Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Принципы сосудистой реконструкции

Читайте также:
  1. I. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОЛИТИКИ ПЕРЕМЕН
  2. I. Структурные принципы
  3. II. Строительная техника, принципы декора.
  4. III. Принципы конечного результата.
  5. IV. Принципы построения сюжета
  6. Базовые принципы групповой сексуальной магии
  7. Базовые принципы и основные положения региональной политики РФ

Идея восстановления проходимости
сосуда наложением шва всегда была
заманчивой и давно привлекала
внимание хирургов. Начало исто-
рии сосудистого шва обычно свя-
зывают с именем английского врача
Hallowel, который еще в 1758 г.
успешно наложил боковой шов на
плечевую артерию.

А.А.Ясиновский (1889) впервые
сформулировал основные теорети-
ческие принципы шва артерии,
справедливые и по сей день: соблю-
дение строгой асептики, недопусти-
мость попадания в просвет сосуда
периадвентициальных тканей и
шовного материала, необходимость
проведения нити через все слои со-
судистой стенки, обязательная
адаптация интимы двух отрезков
сшиваемого сосуда, нежелатель-
ность излишней травматизации ар-
терий, необходимость прижатия ли-


нии шва для остановки кровотече-
ния.

Одно из условий правильного на-
ложения сосудистого шва — вре-
менное прекращение кровотока в
зоне наложения шва за счет адек-
ватного пережатия сосудистых
стволов. При этом возможны три
варианта.

Частичное боковое отжатые.
Преимуществом способа является
отсутствие полного прекращения
кровотока по сосуду. Однако такой
способ увеличивает риск поврежде-
ния сосудистой стенки, особенно в
случаях выраженного склероза или
кальцификации артерий, и затруд-
няет экспозицию сосудистой стен-
ки при наложении шва.

Полное поперечное пережатие.
При этом достигается наилучшая
экспозиция сшиваемых краев сосу-
да и обеспечивается их максималь-



ная подвижность при выполнении
реконструкции. Риск повреждения
сосудистой стенки значительно ме-
ньше в случае, если зажим накла-
дывают в зоне без явлений склероза
и кальцификации (рис. 3.1), однако
на практике это не всегда выполни-
мо, поэтому для снижения риска
фрагментирования бляшки и эмбо-
лии бранши зажима должны распо-
лагаться параллельно зоне пораже-
ния;

Внутрипросветная окклюзия
ее выполняют при помощи баллон-
ного катетера. Используют редко,
например в случае тонкой сосуди-
стой стенки, которая может быть
повреждена при пережатии зажи-
мами, или в случае затруднения
при обнаружении источника кро-
вотечения с целью максимально-
го сокращения времени операции
и уменьшения объема кровопо-
тери.

В настоящее время в сосудистой
хирургии применяют несколько ва-
риантов выполнения сосудистого
шва и сосудистых анастомозов.
Наиболее простой является техника
выполнения артериотомии с после-
дующим закрытием разреза с помо-
щью сосудистого шва. Эту технику
используют главным образом при
операциях тромб(эмбол)эктомии,
эндартерэктомии. Существует два
варианта артериотомии — продоль-
ная и поперечная. Чаще всего вы-
полняют продольную артериото-
мию. Это позволяет более тщатель-
но осмотреть просвет и стенку со-
суда и в случае необходимости вы-
полнить реконструктивную шунти-
рующую операцию; продольное ар-
териотомическое отверстие может
быть использовано для наложения
проксимального анастомоза.

Основной недостаток продольной
артериотомии, особенно протяжен-
ной, — высокая вероятность суже-
ния просвета сосуда после ушива-
ния разреза, поэтому для сосудов
малого диаметра (менее 4 мм) более
предпочтительна поперечная арте-


Рис. 3.1. Правильное (а) и неправиль-
ное (б) наложение зажима на стенку
сосуда в области атеросклеротической
бляшки.


Рис.3.2. Артериотомия.

риотомия. Начальный прокол стен-
ки сосуда осуществляют при помо-
щи скальпеля, тщательно следя за
тем, чтобы не повредить противо-
положную стенку сосуда. Затем, ис-
пользуя угловые ножницы, разрез
увеличивается в продольном или
поперечном направлении (рис. 3.2).
В последующем артериотомическое
отверстие ушивают непрерывным
сосудистым швом или с использо-
ванием заплаты. При этом возмож-
ны два варианта: 1) первый шов
выполняют в одном из углов ар-
териотомического отверстия, пос-
ле чего его непрерывно ушивают



Рис. 3.3. Ушивание артериотомическо-
го отверстия непрерывным швом.

(рис. 3.3); 2) накладывают два пер-
вых шва по углам раны и затем вы-
полняют два непрерывных шва на-

Рис. 3.4. Пластика артериотомического
отверстия с использованием заплаты.


встречу друг другу от углов к центру
разреза.

Как уже отмечалось выше, уши-
вание продольного артериотомиче-
ского отверстия может привести к
сужению просвета сосуда. В этом
случае применяют пластику запла-
той. В качестве заплат могут быть
использованы различные материа-
лы — аутовена, ксеноперикард,
синтетические ткани и др. Приме-
нение аутовены более физиологич-
но. Использование тонкой аутове-
нозной заплаты нежелательно, так
как при этом в условиях артериаль-
ного кровотока высока вероятность
развития аневризматического рас-
ширения. Предпочтение при этом
отдают синтетическим заплатам.
Наилучшими свойствами обладают
заплаты из политетрафторэтилена.
Выкроенная заплата должна соот-
ветствовать размерам артериотоми-
ческого отверстия, углы заплаты
слегка закругляют. Заплату вшива-
ют непрерывным швом (рис. 3.4).
Первый шов накладывают в облас-
ти одного из углов заплаты либо
накладывают два шва на противо-
положные углы, выполняя в после-
дующем два шва навстречу друг
другу.

Важнейшим вопросом сосудистой
хирургии является техника выпол-
нения сосудистых анастомозов. При
этом могут быть использованы сле-
дующие варианты швов (рис. 3.5):

• отдельные узловые швы — ис-
пользуют при наложении анастомо-
зов конец в конец сосудов малого
диаметра или при выполнении со-
судистого шва у детей, так как при
этом варианте возможен рост зоны
анастомоза;

• отдельные горизонтальные мат-
рацные швы — используют глав-
ным образом при реконструкции
крупных сосудов, расположенных
близко к сердцу;

• непрерывный шов — применя-
ют наиболее часто;

• непрерывный горизонтальный
матрацный шов — выполняют при



реконструкции грудной и брюшной
аорты.

Существует три основных вари-
анта наложения сосудистых анасто-
мозов: конец в конец; конец в бок
и бок в бок.

Наиболее простым в техническом
отношении является соединение
двух перпендикулярно срезанных
концов сосуда (или сосуда и проте-
за) техникой конец в конец (рис.
3.6). При этом первый шов накла-
дывают по задней стенке анастомо-
за либо выполняют два первых шва
по передней и задней стенке, после
чего накладывают непрерывный
шов. В случае сшивания сосудов
малого диаметра применяют следу-
ющую модификацию шва: первона-
чально накладывают три шва-дер-
жалки под углом 120°, с помощью
которых просвет сосуда растягива-
ют. После этого анастомоз выпол-
няют с помощью отдельных узло-
вых швов.

Выполнение описанных анасто-
мозов требует достаточной подвиж-
ности сшиваемых концов для адек-
ватного выполнения шва по задней
стенке. Кроме того, при сшивании
сосудов, срезанных перпендикуляр-
но, высока вероятность стеноза
анастомоза. Поэтому чаще всего
при выполнении анастомоза конец
в конец сшиваемые отрезки среза-
ют не перпендикулярно, а под уг-
лом, что позволяет предотвратить
сужение анастомоза, а кроме того,
облегчить его наложение в случае
исходной разницы диаметров сши-
ваемых отрезков.

При выполнении любого вида
сосудистых швов целесообразнее
использовать атравматические иглы
и монофиламентные нити. Вкол
иглы в артериальный сосуд осуще-
ствляют изнутри кнаружи (рис. 3.7).
Это особенно важно в случае атеро-
склеротических изменений артери-
альной стенки, так как такой спо-
соб выполнения шва предотвращает
отслойку интимы и вворачивание
ее в просвет сосуда.


Рис. 3.5. Швы, используемые при опе-
рациях на сосудах.

Рис. 3.6. Анастомоз конец в конец.

Анастомоз конец в бок (рис.
3.8) — наиболее часто используемый
в сосудистой хирургии вариант пла-
стики. Общими принципами нало-
жения такого вида анастомозов яв-
ляются следующие. Длина артерио-
томического отверстия должна со-
ставлять около двух диаметров под-
шиваемого шунта (аутовена, синте-
тический протез и др.); проксималь-
ный отрезок подшиваемого шунта
срезается под углом, после чего ему



Рис. 3.7. Правильное (б) и неправиль-
ное направление вкола иглы в артери-
альную (а) и венозную (в) стенки.


сшиваемого отрезка с артериотоми-
ческим отверстием на один из его
углов накладывают первый шов, а
затем выполняют непрерывный
шов по обеим полуокружностям
анастомоза. Залогом успеха являет-
ся максимально точное соответст-
вие диаметра шунта и размера арте-
риотомического отверстия.

Наиболее редко используемым
вариантом сосудистого анастомоза
является анастомоз бок в бок (рис.
3.9). Его используют при наложе-
нии портокавальных анастомозов, а
также при формировании артерио-
венозных фистул. При этом, как
правило, применяют боковое отжа-
тие стенок сшиваемых сосудов. По-
сле выполнения артериотомий на
углы накладывают швы-держалки, с
помощью которых анастомоз растя-
гивают. Затем непрерывным швом
сшивают сначала внутренние, а за-
тем наружные стенки артериотоми-
ческих отверстий.



придают округлую форму. Это по-
зволяет, с одной стороны, увеличить
диаметр анастомоза, а с другой —
расположить шунт под необходи-
мым углом относительно артерии.

Как правило, этот угол должен
составлять 30—45°, однако в неко-
торых случаях (например, при вы-
полнении проксимального анасто-
моза при подмышечно-бедренном
шунтировании) этот угол может до-
стигать 75°. После сопоставления


Рис. 3.8. Анастомоз конец в бок.


Рис. 3.9. Анастомоз бок в бок.



Как отмечалось выше, во многом
залог успеха выполняемого анасто-
моза зависит от соответствия диа-
метров сшиваемых сосудов (при
выполнении анастомозов конец в
конец) или соответствия диаметра
сосуда размеру артериотомического
отверстия, однако на практике час-
то приходится встречаться с проти-
воположной ситуацией. В этом слу-
чае могут быть использованы раз-
личные способы. Чаще всего при-
меняют синтетические заплаты,
вшиваемые со стороны артерии с
меньшим диаметром, в результате
чего ее диаметр увеличивается.

Литература

Андросов П. И. Механический шов в хи-
рургии сосудов. — М.: Медгиз, 1960.

Власов Г. П. Модификация сосудистого
кругового шва//Здравоохранение (Киши-
нев). - 1976. - № 6. - С. 48-49.

Демецкий A.M. Модификации кругового
шва артерии/Ддравоохр. Белоруссии. —
1976. - № 2. - С. 72-73.

Краковский И.И. Решенные и нерешен-
ные вопросы пластики магистральных со-
судов конечностей//Клин. хир. — 1971. —
№ 1. - С. 7-10.

Кривчиков Ю.Н. Техника соединения и
шунтирования кровеносных сосудов. —
Киев: Здоров'я, 1966.

Марулин Б.А. Полурастворимый протез
для замещения кровеносных сосудов//
Материалы Всесоюзн. конф. по пересадке
тканей и органов, 3-я. — Ереван, 1963. —
С. 530-531.


Махачев М.О. Модификация циркулярно-
го сосудистого шва//Экспер. хир. —
1975. - № 4. - С. 20-23.

Медведев И.А. Замещение дефекта груд-
ной аорты консервированным аорталь-
ным гомотрансплантатом: Автореф. дис...
канд. мед. наук. — М., 1953. — 22 с.

Петрова И. И Механический сосудистый
шов при пластике кровеносных сосудов//
Экспер. хир. — 1961. — № 2. - С. 41-46.

Петросян Х.А. Огнестрельные ранения с
повреждением сосудов//Госпитальное
дело. - 1945. - № 9. - С. 26-28.

Покровский А. В. Новые направления в ре-
конструктивной сосудистой хирургии//
Вестн. АМН СССР. - 1974. - № 6. -
С. 77-83.

Сапожников Е.И. Новая модификация со-
судистого шва//Хирургия. — 1946. —
№ 2.- С. 61-65.

Сычеников И.А., Абоянц Р.К., Дронов А.Ф.
и др.
Коллагенопластика в медицине. —
М.: Медицина, 1978.

Сыченников И.А. Шов и пластика арте-
рий. — М.: Медицина, 1980.

Хилъкин А М., Дронов А. Ф., Шехтер А. Б. и
др.
Использование полубиологических
протезов в сосудистой пластике. Пласти-
ка брюшного отдела аорты синтетически-
ми протезами, импрегнированными кол-
лагеном и желатином//Экспер. хир. —
1965. - № 1. - С. 26-30.

Хилъкин A.M., Шехтер А.Б., Истра-
нов Л.П., Леменев В.Л.
Коллаген и его
применение в медицине. — М.: Медици-
на, 1976.

Шиловцев СП. Модификация сосудистого
шва//Хирургия.- 1950.- №7.- С. 70-71.


Сосудистые трансплантаты


Окклюзирующие поражения арте-
рий составляют в настоящее время
значительную часть в структуре
сердечно-сосудистых заболеваний.
Для хирургического лечения таких
поражений было предложено мно-
жество вариантов сосудистых
трансплантатов: аутовена (реверси-
рованная, in situ), вена пупочного
канатика человека, ксеноартерия,


алловена, синтетические протезы и
др. [Беличенко И.А. и др., 1980; Ка-
тельницкий И.И., 1981; Сергеева
И.А. и др., 1991; Kunlin J., 1949; Sa-
biston A., 1997]. Наиболее часто в
практике сосудистой хирургии ис-
пользуются аутовенозные транс-
плантаты и синтетические протезы.
Аутовена, впервые предложенная
для пластики сосудов почти век на-


зад (в экспериментальных работах
Carrel в 1902 г.), до настоящего вре-
мени остается «золотым стандар-
том» для реконструкции сосудов,
позволяя в ряде случаев достичь
75—90 % проходимости шунтов в
сроки до 2 лет [Беличенко И.А. и
др., 1980; Geiger G. et al., 1984; Sa-
biston A., 1997], при этом наиболее
часто в качестве трансплантата ис-
пользуют большую подкожную
вену. Показанием к выполнению
аутовенозного шунтирования чаще
всего служат окклюзионно-стено-
тические поражения бедренно-под-
коленно-тибиального сегмента, а
также поражения коронарных арте-
рий. Кроме того, аутовенозные
трансплантаты применяют при вы-
полнении операций на артериях ка-
ротидного бассейна, почечных ар-
териях, висцеральных ветвях брюш-
ной аорты и др. Перед операцией
рекомендуется предварительно ис-
следовать состояние предназначен-
ной для шунтирования аутовены с
помощью метода дуплексного ска-
нирования. Это позволяет оценить
тип строения большой подкожной
вены (магистральный, рассыпной),
ее проходимость, состояние стенки,
а также диаметр ствола вены в про-
ксимальном и дистальном отделах.
При этом использование аутовен в
качестве шунта может быть затруд-
нено при рассыпном типе их строе-
ния, варикозных изменениях стен-
ки, нарушениях проходимости, а
также диаметре вены в дистальном
отделе менее 3 мм.

Выполнение шунтирования с ис-
пользованием аутовены возможно в
двух вариантах: реверсированной
аутовеной и аутовеной in situ.

При шунтировании реверсиро-
ванной веной используют подкож-
ную вену конечности, на которой
выполняют шунтирующую опера-
цию, или вену контралатеральной
конечности. Для профилактики по-
вреждения трансплантата и его
спазма пациенту подкожно в ткани,
прилегающие к подкожной вене


вдоль ее прохождения, вводят теп-
лый раствор папаверина. Затем бо-
льшую подкожную вену выделяют
на протяжении, соответствующем
необходимой длине трансплантата.
Видимые притоки подкожной вены
перевязывают и отсекают. После
забора подкожной вены исследуют
ее целость, нагнетая в вену через
шприц теплый раствор папаверина
или гепарина. Видимые поврежде-
ния вены ушивают. Затем вену ре-
версируют, т.е. «переворачивают»
таким образом, что ее дистальный
конец располагается в области на-
ложения проксимального анасто-
моза, а проксимальный конец — в
области наложения дистального
анастомоза. После этого по приня-
той методике выполняют два ана-
стомоза между артерией и веной,
чаще всего по типу конец в бок.

Реверсированную вену с успехом
используют в качестве короткого
шунта, обеспечивая хорошие отда-
ленные результаты [Джаббаров В.В.,
1999; Haimovici H., 1982]. Сложно-
сти возникают при наложении так
называемых длинных шунтов, так
как методике шунтирования ревер-
сированной аутовеной присущ ряд
недостатков: малый калибр вены в
проксимальном отделе, который не
в состоянии обеспечить достаточ-
ный приток крови; широкий диста-
льный отдел, деформирующийся
при наложении дистального анасто-
моза; расходящаяся форма шунта,
не позволяющая обеспечить эффек-
тивный ламинарный кровоток и
приводящая к снижению скорости
кровотока в дистальных отделах
шунта. Кроме того, выделение вены
из ложа сопровождается ишемией и
холодовой травмой, что ведет к по-
следующему эндотелиальному отеку
и повреждению субэндотелиальных
структур, чему приписывается роль
в развитии различных осложнений
[Джаббаров В.В., 1999; Abbot W. et
al., 1974; Butson R. et al., 1985].

Аутовенозное шунтирование по
методике in situ позволяет избежать



гидравлического и теплового по-
вреждения вены; кроме того, вслед-
ствие равномерного сужения шунта
данный метод обеспечивает адек-
ватный кровоток и сохраняет жиз-
неспособность шунта, что обеспе-
чивает растущую популярность ме-
тода среди ангиохирургов. Впервые
вена в позиции in situ была исполь-
зована в 1959 г. канадским хирур-
гом Carrier. Среди отечественных
исследователей первым доложил о
результатах операций шунтирова-
ния артерий подвздошно-бедренно-
го сегмента подвздошной и бедрен-
ной аутовеной А.А.Шалимов в
1961 г. Первое сообщение о резуль-
татах бедренно-подколенного шун-
тирования по методике in situ с ис-
пользованием большой подкож-
ной вены в клинической практике
опубликовал Hall в 1961 г.

Методика операции аутовенозно-
го шунтирования in situ.
Выполняют
доступ к артериальным стволам в
области наложения проксимально-
го анастомоза. Подкожную вену
выделяют в этой области на протя-
жении около 5 см, чтобы ею можно
было свободно манипулировать.
Вену отсекают, проксимальную
часть прошивают, а на дистальную
накладывают атравматический мяг-
кий зажим Де Бейки. Затем выделя-
ют артерии в области наложения
дистального анастомоза (подколен-
ная или тибиальная), проводят их
ревизию, определяют место диста-
льного анастомоза. Дистальный ко-
нец вены также выделяют на протя-
жении около 5 см, дистальный ко-
нец вены прошивают, на проксима-
льный накладывают атравматиче-
ский зажим.

Через дистальный отдел подкож-
ной вены вводят венотом соответ-
ствующего размера, который про-
двигают до проксимального участка
вены. После этого венотом медлен-
но, осторожно проводят в дисталь-
ном направлении к дистальному от-
резку подкожной вены. Когда вено-
том входит в каждый клапан и ис-


секает створки, ощущается сопро-
тивление. Эту манипуляцию повто-
ряют 2—3 раза до исчезновения
ощущения сопротивления; это кос-
венно подтверждает, что створки
клапанов иссечены. Венотом извле-
кают из дистального отрезка под-
кожной вены.

Вначале накладывают проксима-
льный анастомоз атравматической
иглой 5/0 в предварительно пере-
жатую бедренную артерию, после
чего производят пробный пуск кро-
вотока. При адекватном кровотоке
по аутовенозному шунту наклады-
вают дистальный анастомоз с вы-
бранным участком артерии, предва-
рительно оценив ретроградный
кровоток из дистального участка
артерии. На основании доопераци-
онного (ультразвукового) или инт-
раоперационного картирования
ветвей подкожной вены их перевя-
зывают через отдельные небольшие
разрезы. Притоки перевязывают от
наиболее проксимальных отделов
вены к дистальным под контролем
интраоперационной флоуметрии.
Оптимальным показателем объем-
ной скорости кровотока по шунту
считается значение не менее 120
мл/мин. Следует перевязывать мак-
симальное число ветвей большой
подкожной вены с целью устране-
ния артериовенозного сброса при
проходимых артериях голени. При
поражения «путей оттока» следует
сохранять боковые ветви в области
дистального анастомоза с целью
формирования артериовенозного
сброса (т.е. «разгрузки» шунта).

Аутовены используют для рекон-
струкции как периферических, так
и коронарных артерий. Одно из до-
стоинств использования аутовен —
отсутствие тканевой несовместимо-
сти. Однако имеются указания на
возможность структурных измене-
ний стенки аутовены в условиях
повышенной гемодинамической
нагрузки. Аутовенозные трансплан-
таты могут подвергаться аневризма-
тической дегенерации и даже ате-


росклеротической окклюзии [Пи-
ченников А.П., 1983; Abbot W. et
al., 1974]. В то же время у 20-30 %
пациентов использование аутовены
для артериальной реконструкции
невозможно из-за тонких вен, рас-
сыпного типа строения вен, заболе-
ваний вен (флебиты, варикозное
расширение), предшествующего
удаления вен. Применение аутове-
ны также не всегда возможно в ур-
гентных ситуациях, требующих
максимального сокращения време-
ни операции. Общепринятой аль-
тернативой во всех этих случаях яв-
ляется использование синтетиче-
ских протезов; эти протезы служат
также основным пластическим ма-
териалом при выполнении реконст-
руктивных операций на крупных
сосудах — аорте, подвздошных ар-
териях.

К современным синтетическим
протезам, используемым в сосуди-
стой хирургии, предъявляется ряд
требований:

• во-первых, протезы должны
быть изготовлены из химически
нейтрального синтетического во-
локна, не вызывающего выражен-
ной местной реакции тканей;

• во-вторых, сосудистый протез
должен быть проницаемым для жи-
вых тканей и в то же время прони-
цаемость (порозность) стенки сосу-
дистого протеза должна быть такой,
чтобы кровопотеря при импланта-
ции была минимальной;

• в-третьих, сосудистый протез
должен обладать механическими
свойствами, обеспечивающими
наиболее выгодные условия крово-
тока по протезу;

• в-четвертых, протез должен лег-
ко стерилизоваться и быть простым
в обращении [Лебедев Л.В. и др.,
1981].

В настоящее время известны три
основных типа протезов из синте-
тических материалов: вязаные, тка-
ные, плетеные.

Положительными качествами вя-
заных сосудистых протезов
являют-


ся их значительная эластичность и
гибкость. При разрезании такого
протеза не происходит разлохмачи-
вания краев, однако при включе-
нии таких протезов в кровоток че-
рез их стенку происходит значите-
льное кровотечение, которое не
предотвращает даже предваритель-
ное пропитывание протеза кровью
больного (praeclotting).

Основное преимущество тканого
протеза
— небольшая кровопотеря
при его применении вследствие
низкой проницаемости стенки про-
теза. Существенным недостатком
является их ригидность и жесткость.

Протезы плетеной конструкции
занимают промежуточное положе-
ние между ткаными и плетеными.
При их применении отмечается не-
большая кровопотеря при имплан-
тации, они эластичны и растяжимы
в продольном и поперечном на-
правлениях.

Широко разрабатывается пробле-
ма химической модификации син-
тетических протезов, в том числе
обработка их различными соедине-
ниями, улучшающими свойства
протезов. Достаточно распростра-
ненными являются желатинизиро-
ванные протезы.
Обработка проте-
зов желатином улучшает их биоме-
ханические свойства, снижает по-
розность, улучшает характеристики
внутренней поверхности протеза.
Кроме того, в состав протезов часто
включают гепарин и антибиотики
для предупреждения тромбообразо-
вания и развития инфекционных
осложнений. Эти средства исполь-
зуют в протезах на специальных но-
сителях, препятствующих их быст-
рому «вымыванию» в системный
кровоток.

Перспективна также обработка
внутренней поверхности протезов
гидрогелями, в которые могут быть
добавлены различные вещества, в
том числе антибиотики и гепарин.
Гидрогели способствуют повыше-
нию тромборезистентности проте-
зов и обеспечивают длительное су-


ществование высоких концентра-
ций включенных в них веществ.

Новым направлением являются
попытки биологической модифика-
ции внутренней поверхности син-
тетических протезов, в частности
покрытия поверхности слоем эндо-
телиальных клеток. Эти работы на-
ходятся на стадии эксперименталь-
ных исследований.

Наибольшую популярность при-
обрели синтетические протезы из
политетрафторэтилена (PTFE) —
«Гортекс», «Витафлон». Для них ха-
рактерны высокая пористость, гиб-
кость, подвижность, прочность, вы-
раженная биологическая инерт-
ность. Несмотря на наличие много-
численных пор, стенка протеза не-
проницаема для крови (нулевая хи-
рургическая порозность) и в то же
время доступна для прорастания
тканями организма. Такие протезы
могут быть использованы для ре-
конструкции артерий различных
диаметров [Покровский А.В. и др.,
1997].

Следует подчеркнуть, что наибо-
лее успешно синтетические проте-
зы могут быть использованы только
для реконструкции сосудов боль-
шого диаметра (аорта, подвздош-
ные артерии). Результаты их испо-
льзования при реконструкции сосу-
дов среднего и малого диаметра
значительно хуже.

Особое место занимают разраба-
тываемые в последние годы стенты
и эндопротезы. Стенты, изготавли-
ваемые из нитинола (металла с «за-
поминающими» свойствами), при
эндоваскулярном введении в пора-
женную артерию способны модели-
ровать ее просвет и прочно удержи-
ваться в нужном месте в течение
длительного времени. Сочетание
стентирования с использованием
эндопротезов улучшает результаты
операции. Применение метода во
многом ограничено его высокой
стоимостью.

Неудовлетворительные результа-
ты применения синтетических про-


тезов при отсутствии возможности
использования аутовены вели к не-
обходимости поиска подходящего
материала для шунтирующих опе-
раций. В 1960 г. Barner, DeWeese и
Schenk высказали идею о возмож-
ном длительном сохранении и ис-
пользовании венозных аллопроте-
зов. Существуют различные подхо-
ды к проблеме консервации алло-
вен. Были предложены методы их
сохранения в растворах альдегидов
(формалин, глутаральдегид), способ
обработки ферментами. Такие спо-
собы не сохраняют жизнеспособ-
ность алловены, поддерживая тем
не менее на необходимом уровне ее
биомеханические свойства, кото-
рые, по мнению ряда авторов, яв-
ляются основными факторами в
оценке пригодности сосудистых
трансплантатов. Сохранения жиз-
неспособности ткани можно до-
стичь за счет обратимой остановки
клеточного метаболизма при замо-
раживании ткани [Abbott W. et al.,
1974; Sabiston A., 1997].

Внедрение криотехники открыло
возможность длительного сохране-
ния жизнеспособных донорских
вен при сверхнизких температурах
(до —196 °С в присутствии крио-
протекторов) без существенного
повреждения элементов венозной
стенки. При этом возможно созда-
ние банка вен, содержащего раз-
личные образцы венозных алло-
трансплантатов, полностью подго-
товленных к использованию для ре-
конструктивных сосудистых опера-
ций. Первые клинические экспери-
менты применения криовен в соче-
тании с применением низких доз
иммуносупрессоров показали луч-
шие результаты, чем при использо-
вании синтетических протезов [Фе-
ренц Ю.С., 1986; Sabiston А., 1997].

С середины 70-х годов ряд авто-
ров сделали попытку использовать
для обходного шунтирования ок-
клюзии артерий нижних конечно-
стей вену пуповины. Однако ре-
зультаты были неудовлетворитель-



ными вследствие большого процен-
та тромбозов пуповинной вены.
Чрезмерная толщина стенки пупо-
винной вены является одним из ее
недостатков и вызывает техниче-
ские сложности при выполнении
анастомозов артерий с относитель-
но более плотным и менее эластич-
ным пластическим материалом. Во
всех случаях между пуповинной ве-
ной и артерией необходимо было
использовать аутовенозную встав-
ку, что также отрицательно сказы-
валось на результате [Беличенко
И.А. и др., 1980; Лукьянов Ю.В.,
1983; Андреев И.Б. и др., 1985]. В
настоящее время интерес к исполь-
зованию пуповинной вены заметно
угас.

Крупным направлением поиска
новых пластических материалов
явилось исследование возможности
применения ксенотрансплантатов,
прежде всего ксеногенных артерий.
«Свежие» ксенотрансплантаты в
эксперименте были испытаны
А.И.Морозовой (1909); впоследст-
вии были предложены различные
методы консервации ксеноартерий.
Непосредственные результаты при-
менения ксенотрансплантатов вна-
чале были обнадеживающими, од-
нако с увеличением сроков наблю-
дения выяснилось, что консерва-
ция любым способом ненадолго
продлевает «жизнь» ксеногенных
артерий: местная реакция всегда
была выражена, тромбозы и анев-
ризматические дегенерации встре-
чались в большом проценте слу-
чаев.

Из используемых в настоящее
время ксенопротезов следует отме-
тить кемеровский, получаемый из
внутренней грудной артерии круп-
ного рогатого скота. Новизна про-
теза состоит в том, что в отличие от
других ксенопротезов при его под-
готовке используют не альдегиды, а
эпоксисоединения, что, по мнению
авторов, существенно улучшает его
свойства. Несмотря на то что при
использовании ксенотранспланта-


тов в клинике для реконструкции
крупных сосудов получен ряд поло-
жительных результатов, большинст-
во хирургов с осторожностью отно-
сятся к возможности применения
ксенотрансплантатов в клиниче-
ской практике.

Таким образом, в настоящее вре-
мя предпочтение отдают аутовеноз-
ным трансплантатам, а в случае не-
возможности их применения —
синтетическим протезам, хотя по-
иски оптимального пластического
сосудистого материала постоянно
продолжаются.

Литература

Андреев И. Б., Мойсюк Я.Г., Попов В.А.
Модифицированные методики приготов-
ления биопротезов различного назначе-
ния из вены пупочного канатика челове-
ка//Хирургия.- 1985,- № 6.- С. 68-73.

Беличенко И.А., Кунгурцев В.В., Шиман-
ко А.И.
Возможности применения вены
пупочного канатика в реконструктивной
хирургии артерий нижних конечностей//
Хирургия. - 1980. - № 8. - С. 8-11.

Джаббаров В. В. Аутовенозное шунтирова-
ние по методике in situ в реконструктив-
ной хирургии сосудов нижних конечно-
стей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. —
М., 1999. - 24 с.

Кателъницкий И. И. Консервирование и
аллотрансплантация артерий с примене-
нием щадящей иммуносупрессии: Авто-
реф. дис.... канд. мед. наук.— М., 1981.—
14 с.

Лебедев Л.В., Плоткин Л.Л., Смирнов А.Д.
Протезы кровеносных сосудов. — Л.: Ме-
дицина, 1981. - 190 с.

Лукьянов Ю.В. Применение вены пупови-
ны человека для пластики артерий: Авто-
реф. дис.... канд. мед. наук.— Л., 1983.—
16 с.

Пшенников А. П. Судьба аутовенозного
трансплантата после пересадки в артериа-
льное русло//Экстренная хирургия сосу-
дов. — Ярославль, 1983. — С. 118—125.

Сергеева П.А., Макарова Л.Д., Булыче-
ва И. В. и др.
К вопросу о применении ве-
нозных аллотрансплантатов в сосудистой
хирургии//Бюлл. экспер. биол. и мед. —
1991. - Т. 61, № 3. - С. 330-332.



Ференц Ю.С. Консервация и пластика со-
судов малого диаметра: Автореф. дис....
канд. мед. наук. — М., 1986. — 22 с.

Шалимов А.А. Замена и шунтирование пе-
риферических магистральных артерий од-
ноименной собственной веной без выде-
ления ее из ложа//Вестн. хир. — 1961. —
Т. 87. - С. 44-49.

Abbot W. et al. Structural changes during
preservation of autogenous venous graft//
Surgery.- 1974.- Vol. 76.- P. 1031-1038.

Butson R., Sattinrar V. Nonreversed and in
situ vein grafts//Ann. Surg. — 1985. — Vol.
51. - P. 771-779.


Geiger G. et al. Vascular grafts in below-knee
femoro-popliteal bypass//J. Cardiovasc.
Surg. - 1984. - Vol. 25. - P. 523-529.

Haimovici H. Ideal arterial graft//Surgery. —
1982. -Vol. 92. - P. 117-119.

Hall K. The great saphenous vein used in situ
as an arterial shunt after extirpation of the
vein valves//Surgery. — 1961. — Vol. 51. —
P. 492-495.

Kunlin J. Le traitement d'arterite obliterante
par la greffe veneuse//Arch. Mai. Coeur. —
1949. - Vol. 42. - P. 371-375.

Sabiston A. The biological basis of modem
surgical practice. — W.B.Saunders Company,
1997. - P. 203-218.


Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 199 | Нарушение авторских прав


Читайте в этой же книге: Исследование коронарных артерий и шунтов | Магнитно-резонансная томография | Интраоперационная ангиофиброскопия | На этапе отбора к хирургическому лечению | Критерии прекращения пробы с физической нагрузкой. | Феохромоцитома | Интраоперационное цветовое | Технологии ультразвуковой ангиохирургии | Ультразвуковая импрегнация | Основы микрососудистой хирургии |
<== предыдущая страница | следующая страница ==>
Классификация и терминология реконструктивных операций на аорте и артериях| Интраоперационный контроль качества сосудистых реконструкций

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.027 сек.)